La spalla dolorosa nella medicina generale

dottor Enrico d'AlessandroDott. Enrico d’Alessandro – Referente Ortopedico Shoulder.it per la Medicina Generale
La spalla dolorosa, nell’ambulatorio del Medico di Famiglia, rappresenta la seconda causa di patologia dell’apparato mio-osteoarticolare.

I dati di prevalenza sulla popolazione generale confermano percentuali fino al 26%. Quindi, perlopiù negli anziani, un paziente su quattro ha un dolore di spalla.
Costituisce un elevato livello di disabilità, tanto che quasi nel 50% delle spalle dolorose, dopo 6 mesi, sono ancora presenti dolore e limitazione funzionale.
Il Medico di Medicina Generale distingue il dolore se di competenza della spalla (causa intrinseca) o se causato da organi esterni alla spalla (causa estrinseca): a titolo di esempio il dolore alla spalla può originare dall’apparato cardiovascolare, polmonare, gastroenterico oltrechè dal rachide cervicale.
Sono di gran lunga più frequenti le cause intrinseche. All’interno di questo capitolo si distinguono cause extra-articolari, patologie che interessano perlopiù lo spazio subacromiale, e cause intra-articolari, patologie che interessano strutture capsulo legamentose, degenerative e infiammatorie della cartilagine. La patologia oncologica rappresenta una bassa incidenza e prevalenza.
Una classificazione utile per un approccio diagnostico del Medico di Medicina Generale è basata su criteri anagrafici, distinguendo 3 categorie di pazienti (giovani, adulti e anziani).
In un paziente con spalla dolorosa di età giovane, al di sotto dei 45 anni, la patologia più rappresentata è l’instabilità articolare.
Può essere dovuta ad iperlassità articolare o a lesioni traumatiche del cercine, della capsula e dei legamenti.
E’ consigliata una diagnosi d’immagine con una radiografia di spalla con proiezione ascellare e anteroposteriore, Artro-Risonanza Magnetica con mezzo di contrasto e Tomografia Computerizzata con studio tridimensionale e comparativo; la sottrazione digitale della testa omerale (figura a destra) permette di visualizzare l’entità della lesione ossea glenoidea negli esiti di instabilità traumatica della spalla.
Il trattamento chirurgico è elettivo, utilizzando tecniche di stabilizzazione artroscopica o a cielo aperto.
Nel paziente adulto, oltre i 45 anni, sono frequenti le lesioni della cuffia dei rotatori, complesso muscolotendineo costituito da 4 elementi: muscolo sovraspinato, muscolo sottospinato, muscolo piccolo rotondo e muscolo sottoscapolare.
Tra le situazioni che determinano la condizione di spalla dolorosa oggi sappiamo essere comprese:
– le lesioni dei tendini della “cuffia dei rotatori”
– le tendiniti calcifiche, ossia la presenza di depositi calcifici all’interno dei tendini
– la capsulite adesiva, una patologia caratterizzata dalla rigidità e dal dolore alla spalla
– altre patologie che interessano il capo lungo del bicipite, l’articolazione acromioclaveare.
Tipicamente, il paziente con una lesione della cuffia dei rotatori, oltre presentare una limitazione in alcuni semplici movimenti (pettinarsi, allacciarsi il reggiseno), lamenta un dolore alla spalla che spesso si accentua di notte, limitandone il sonno.
Si può verificare una rottura parziale o a tutto spessore dei tendini della cuffia dei rotatori (più frequentemente del tendine sovraspinato).
E’ sempre su base degenerativa, primariamente o secondariamente ad attrito sub-acromiale.
La lacerazione può essere correlata a instabilità e nel tempo può determinare l’artrosi della spalla.
E’ utile inviare il paziente al chirurgo della spalla con un corredo d’immagine (radiografia di spalla con la proiezione per lo spazio sub acromiale, ecografia di spalla bilaterale). E’ possibile implementare le immagini con Risonanza Magnetica, Artro Risonanza Magnetica, Artro Tomografia Computerizzata.
Nel paziente anziano la patologia più frequente è degenerativa, l’artrosi gleno-omerale.
Può essere secondaria a rottura inveterata della cuffia dei rotatori o a instabilità non trattata.
L’indagine consigliata è la radiografia. Si associa la TAC in caso di pianificazione pre-operatoria.
Il trattamento chirurgico comporta la sostituzione con protesi di spalla.