Tendinopatie della cuffia dei rotatori: infiltrazioni ecoguidate con PRP o cortisone?

Scegliere la terapia giusta per il paziente dipende da molti fattori. E se la valutazione finale del trattamento migliore per il paziente non segue mai le “mode” del momento, tuttavia molti sono i pazienti che informandosi sul web chiedono di essere trattati con “le nuove terapie”. L’uso del PRP (plasma ricco di piastrine) come terapia biologica per migliorare la guarigione nelle tendinopatie ha guadagnato popolarità negli ultimi anni. Spesso, il paziente con tendinopatia della cuffia ha una storia di dolore acuto alla spalla a seguito di un trauma significativo o un dolore cronico alla spalla. Per le tendinopatie della cuffia dei rotatori, gli attuali trattamenti conservativi includono la modificazione dell’attività, farmaci per via orale, terapia fisica, infiltrazioni di corticosteroidi e infiltrazioni di plasma ricco di piastrine (PRP).

Qual è l’efficacia del PRP nelle tendinopatie di spalla? Diamo voce ai dati scientifici

Secondo un recente studio, realizzato con l’obiettivo di confrontare l’efficacia dell’infiltrazione ecoguidata di PRP rispetto a quella di corticosteroidi nel trattamento della tendinopatia della cuffia dei rotatori, ha dimostrato che l’uso del PRP nelle lacerazioni parziali di cuffia può essere una terapia di supporto al processo di guarigione. Anche se nella pratica clinica di routine il trattamento delle lesioni di cuffia prevede in genere un trattamento conservativo sintomatico, spesso è necessario l’intervento chirurgico. Tuttavia, nonostante i dimostrati buoni risultati clinici e funzionali del trattamento chirurgico, alcuni casi non riescono a guarire. Lo studio ha evidenziato il ruolo del PRP nel favorire la guarigione migliorando la struttura e la biomeccanica della cuffia dei rotatori dopo l’intervento [1]. 

 

 

Infiltrazione con cortisone o PRP? 

Nello studio, sia il trattamento con infiltrazione subacromiale di PRP, sia di corticosteroidi hanno avuto una risposta clinica positiva nel trattamento della tendinite della cuffia dei rotatori. In considerazione dei dati raggiunti si può dire che: 

  • le infiltrazioni di corticosteroidi possano fornire un sollievo sintomatico ma non promuovere la guarigione
  • le infiltrazioni di PRP sono una buona alternativa ai cortisonici per promuovere la guarigione, diminuire l’infiammazione evitando possibili effetti avversi associati all’uso dei corticosteroidi. 

In entrambi i casi, le infiltrazioni ecoguidate aiutano ad aumentare l’efficacia di un’accurata terapia mirata. Infatti, l’uso dell’ecografia si è dimostrato uno strumento molto prezioso non solo per la diagnosi della lesioni della cuffia dei rotatori, perchè aiuta a rilevare le capsuliti adesive, complicanza frequente nelle tendinopatie della cuffia, ma anche per il trattamento. In effetti, l’ecografo è un valido strumento per eseguire una procedura infiltrativa con una corretta selezione del sito di iniezione, che permette di aumentare l’efficacia e ridurre le complicazioni dell’iniezione effettuata in cieco, ovvero senza che l’ortopedico segua l’ago dal momento in cui punge la spalla fino al punto esatto in cui infiltrare il trattamento. 

 

Lo studio

I pazienti arruolati nello studio presentavano tendinopatia della cuffia dei rotatori, dolore da moderato a grave, gravi limitazioni funzionali e disabilità, e tutti i pazienti avevano più di 40 anni, età in cui aumenta il rischio di sviluppare una tendinopatia di spalla. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: il primo gruppo è stato trattato con infiltrazioni ecoguidate con PRP, l’altro con infiltrazioni ecoguidate con corticosteroidi. In entrambi i gruppi, dopo due mesi di trattamento è stato osservato un significativo miglioramento del dolore nel VAS al follow-up. Una possibile spiegazione per il sollievo dal dolore nel primo gruppo era legata alle proprietà analgesiche piastriniche. Però, anche nel secondo gruppo trattato con infiltrazioni di corticosteroidi è stato osservato un miglioramento del dolore alla spalla: questo perchè, come ormai ampiamente dimostrato, i corticosteroidi hanno effetto antinfiammatorio, limitano l’accumulo di leucociti e macrofagi e riduce il rilascio di chinine (particolari proteine) vasoattive, inibiscono il rilascio di enzimi distruttivi che attaccano i detriti della lesione e riducono la formazione di prostaglandine, che contribuiscono al processo infiammatorio che può portare al sollievo dal dolore e al miglioramento meccanico [2]. 

 

Risultati

I risultati osservati con la valutazione ecografica prima e due mesi dopo il trattamento in entrambi i gruppi ha dimostrato che:

– la percentuale di miglioramento della tendinite e della borsite nel secondo gruppo (corticosteroidi) è stata maggiore rispetto al primo gruppo (PRP)

– la frequenza di lacerazioni parziali è migliorata nel primo gruppo (corticosteroidi) più che nel secondo gruppo (PRP)

– nella tendinite della cuffia dei rotatori refrattaria ad altri trattamenti, una singola iniezione di PRP sotto guida ecografica ha portato ad un miglioramento sicuro, significativo e duraturo dei risultati del dolore e della funzionalità 

– il PRP è stato un complemento significativamente efficace alla riparazione della cuffia dei rotatori migliorando la guarigione dell’osso tendineo e potenzialmente riducendo l’incidenza di successivi reticoli tendinei [3].

Pertanto, poiché il PRP è un trattamento sicuro, facile da preparare e da applicare e migliora efficacemente le condizioni del paziente, può essere utilizzato anche per trattare le lacerazioni parziali della cuffia dei rotatori [4] e per favorire un recupero più rapido della mobilizzazione e un miglioramento della funzionalità [5] nella riparazione artroscopica della rottura della cuffia dei rotatori riducendo il dolore.

Inoltre, tutti i pazienti dello studio sono stati sottoposti a un programma di esercizi per 7 settimane: in associazione al trattamento con PRP, la riabilitazione si è dimostrata più efficace nel ridurre il dolore, migliorare la mobilizzazione della spalla e la funzionalità dopo 3 mesi [6] nei pazienti con sindrome da impingement subacromiale.

In conclusione, l’infiltrazione singola di PRP è risultata efficace e migliore dell’iniezione di corticosteroidi (o della terapia a ultrasuoni) nel trattamento di:

– periartrite della spalla migliorando il dolore, la disabilità e il ROM [7]

– lacerazione parziale di un tendine della cuffia dei rotatori che risponde ad altri trattamenti conservativi [8] riducendo il dolore, migliorando il ROM, lo spessore del tendine e la disabilità .

 

Patologie di spalla

 

Cosa rende efficace il PRP contro il dolore di spalla?

 

Il PRP è una frazione di sangue intero, prelevato con un normale prelievo venoso dal paziente stesso, contenente elevate concentrazioni di piastrine che, una volta attivato, fornisce un rilascio di vari fattori di crescita che partecipano ai processi di riparazione dei tessuti per accelerare la risposta di guarigione e per migliorare la rigenerazione delle ossa e dei tessuti molli. Il PRP contiene anche proteine e sostanze come la serotonina rilasciate dai densi granuli delle piastrine, che agiscono sui recettori del dolore del paziente e possono avere un effetto positivo sulla diminuzione del dolore. Esercita inoltre effetti antinfiammatori sui tendini lesionati, il che può spiegare perché le iniezioni di PRP possono ridurre il dolore tendineo [9]. 

 

Tendinopatie: chi è più a rischio?

Le tendinopatie della cuffia dei rotatori rappresentano la stragrande maggioranza delle lesioni alla spalla negli adulti. Il dolore che ne consegue è spesso così invalidante che chi ne soffre tende a limitare ogni tipo di movimento della spalla, nello sport, nella vita quotidiana e anche nel lavoro. Con l’avanzare dell’età, inoltre, aumenta l’incidenza delle lesioni della cuffia dei rotatori. Le lesioni parziali della cuffia dei rotatori sono una patologia comune tra i disturbi della spalla in persone di età superiore ai 50 anni e il loro trattamento rimane controverso. Possono contribuire allo sviluppo della patologia della cuffia dei rotatori: degenerazione dei tendini della cuffia dei rotatori, deterioramento della qualità della cuffia, traumi ripetitivi o gravi, overuse. 

 

Bibliografia

[1] I. Miranda, E. Sánchez-Alepuz, F.J. Lucas, V. Carratalá, C.A. González-Jofre

Use of platelet-rich plasma in the treatment of rotator cuff pathology. What has been scientifically proven?

Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 61 (4) (2017), pp. 249-258

 

[2] J.Y. Hong, S.H. Yoon, D.J. Moon, K.S. Kwack, B. Joen, H.Y. Lee

Comparison of high- and low-dose corticosteroid in subacromial injection for periarticular shoulder disorder: a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial

Arch Phys Med Rehabil, 92 (2011), pp. 1951-1960

 

[3] M.C. Meadows, D.M. Levy, C.M. Ferry, T.R. Gardner, T. Teratani, C.S. Ahmad

Effects of platelet-rich plasma and indomethacin on biomechanics of rotator cuff repair

Am J Orthop (Belle Mead NJ), 46 (5) (2017), pp. E336-E343

 

[4] Z. Zafarani, F. Mirzaee, M. Guity, H. Aslani

Clinical results of platelet-rich plasma for partial thickness rotator cuff tears: a case series

Arch Bone Jt Surg, 5 (5) (2017), pp. 328-331

 

[5] R. D’Ambrosi, F. Palumbo, A. Paronzini, V. Ragone, R.M. Facchini

Platelet-rich plasma supplementation in arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears: a randomized clinical trial

Musculoskelet Surg, 100 (Suppl 1) (2016), pp. 25-32

 

[6]P. Nejati, A. Ghahremaninia, F. Naderi, S. Gharibzadeh, A. Mazaherinezhad

Treatment of subacromial impingement syndrome: platelet-rich plasma or exercise therapy? A randomized controlled trial

Orthop J Sports Med, 5 (5) (2017)

2325967117702366

 

[7] S.Y. Kothari, V. Srikumar, N. Singh

Comparative efficacy of platelet rich plasma injection, corticosteroid injection and ultrasonic therapy in the treatment of periarthritis shoulder

J Clin Diagn Res, 11 (5) (2017), pp. RC15-RC18

 

[8] M.A. Tahririan, M. Moezi, M. Motififard, M. Nemati, A. Nemati

Ultrasound guided platelet-rich plasma injection for the treatment of rotator cuff tendinopathy

Adv Biomed Res, 5 (2016), p. 200

 

[9] J. Zhang, J.H. Wang

PRP treatment effects on degenerative tendinopathy – an in vitro model study

Muscles Ligaments Tendons J, 4 (2014), pp. 10-17